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アーリースタートの省庁間紹介と摂取

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- スペイン語
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- 有り
- いいえ
子供のSSN
と住んでいます*
- 親）
- 法定後見人
- 里親、養い親
誰が教育権を持っていますか？
里親の名前*
保護者の名前*
子供の居住郡*
- ナパまたはソラノ
- ソノマ
物理アドレス*
ご住所市町村都道府県郵便番号
郵送先住所（異なる場合）
ご住所市町村都道府県郵便番号
電話
代替電話
メール
親の情報
どの親の情報がありますか？*
- 母
- 父
- 両方
このフォームを送信するには、どちらか一方が最低限必要です。
母親の名前*
名姓
旧姓
母の生年月日
母親の住所は子供の住所と異なりますか？*
- 有り
- いいえ
母の住所*
ご住所市町村都道府県郵便番号
母の代替電話
父の名前*
名姓
父の生年月日
父親の住所は子供の住所と異なりますか？*
- 有り
- いいえ
父の住所*
ご住所市町村都道府県郵便番号
父の代替電話
兄弟姉妹などの家に住んでいる人
兄弟リストその他在宅
名前ご年齢

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関係機関（もしあれば。例えば、CPS、公衆衛生など）
代理店 Contact Person 電話

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プライマリMD
プライマリMD電話
その他のスペシャリスト
その他の専門電話
出生病院
保険の種類
保険またはMediCal＃

ナパソラノ郡事務所

610エアパークロード
ナパ、CA 94558
電話（707）256-1100
ファックス（707）256-1112
TDD（707）257 - 0213

緊急対応

（800）884-1594（夕方/週末）

アーリースタートウォームライン

（0〜36ヶ月）

ナパ/ソラノ郡（800）646-3268
ソノマカウンティ（707）755-5113
（707）751-0171（ファックス）

摂取紹介コーディネーター

（3歳以上）

（833）264-4335 / Intake@nbrc.net

代理店のメール

ノースベイ@nbrc.net

ソノマカウンティオフィス

520メンドシノアベニュー
サンタローザ、カリフォルニア州95401
電話（707）569-2000
ファックス（707）542-9727
TDD（707）525 - 1239

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