ការណែនាំជាអន្តរការីនិងទទួលទានដំបូង ៗ

យោងតាម
ឈ្មោះរបស់អ្នក*
ដំបូង ចុងក្រោយនេះ
ភ្នាក់ងារ*
អ៊ីមែលរបស់អ្នក*
លេខទូរស័ព្ទរបស់អ្នក*
ព័ត៌មានកុមារ
ឈ្មោះកុមារ*
ដំបូង ចុងក្រោយនេះ
ការរួមភេទ*
- បុរស
- ស្រី
ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត*
អាយុ*
អាយុកែសម្រួល
ជនជាតិ*
ភាសាដែលពេញចិត្ត*
- ភាសាអង់គ្លេស
- ភាសាអេស្ប៉ាញ
- ភាសាតាហ្គាឡុក
តើឪពុកម្តាយយល់ព្រមលើអ្នកគ្រប់គ្រងករណីនិយាយភាសាអង់គ្លេស (EIS) ដែរឬទេ?*
- បាទ
- ទេ
អេសអេសអេសរបស់កុមារ
រស់នៅជាមួយ*
- ឪពុកម្តាយ (s បាន)
- អាណាព្យាបាលស្របច្បាប់
- ឪពុកម្ដាយចិញ្ចឹម
តើនរណាមានសិទ្ធិអប់រំ?
ឈ្មោះឪពុកម្តាយអ្នកជិតខាង*
ឈ្មោះអាណាព្យាបាល*
តំបន់ស្នាក់នៅរបស់កុមារ*
- Napa ឬ Solano
- Sonoma
អាសយដ្ឋានរាងកាយ*
អាស័យដ្ឋានផ្លូវ រាជធានី ខេត្ត រដ្ឋ លេខកូដតំបន់
អាស័យដ្ឋានសំបុត្រ (ប្រសិនបើខុសគ្នា)
អាស័យដ្ឋានផ្លូវ រាជធានី ខេត្ត រដ្ឋ លេខកូដតំបន់
ទូរស័ព្ទ
ទូរស័ព្ទជំនួស
អ៊ីមែល
ព័ត៌មានឪពុកម្តាយ
តើព័ត៌មានដែលឪពុកម្តាយអ្នកមាន?*
- ម្តាយ
- ព្រះបិតា
- ទាំងពីរ
មួយឬផ្សេងទៀតត្រូវបានទាមទារជាអប្បបរមាដើម្បីដាក់ស្នើសំណុំបែបបទនេះ។
ឈ្មោះរបស់ម្តាយ*
ដំបូង ចុងក្រោយនេះ
ឈ្មោះកូនតូច
ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើតរបស់ម្តាយ
តើអាស័យដ្ឋានរបស់ម្ដាយខុសគ្នាពីកូនទេ?*
- បាទ
- ទេ
អាសយដ្ឋានរបស់ម្ដាយ*
អាស័យដ្ឋានផ្លូវ រាជធានី ខេត្ត រដ្ឋ លេខកូដតំបន់
ទូរស័ព្ទជំនួសរបស់ម្តាយ
ឈ្មោះឪពុក*
ដំបូង ចុងក្រោយនេះ
ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើតរបស់ឪពុក
តើអាស័យដ្ឋានរបស់ឪពុកខុសគ្នាពីកូនទេ?*
- បាទ
- ទេ
អាសយដ្ឋានរបស់ឪពុក*
អាស័យដ្ឋានផ្លូវ រាជធានី ខេត្ត រដ្ឋ លេខកូដតំបន់
ទូរស័ព្ទជំនួសរបស់ឪពុក
បងប្អូននិងបងប្អូនឯទៀតរស់នៅក្នុងផ្ទះ
បញ្ជីបងប្អូនបង្កើត អ្នកផ្សេងទៀតដែលរស់នៅក្នុងផ្ទះ
ឈ្មោះ អាយុ

ប្រើសញ្ញាបូកនៅខាងស្ដាំដើម្បីបន្ថែមជួរដេកបន្ថែម។
ព័ត៌មានបញ្ជូន
ហេតុផលសម្រាប់ការបញ្ជូន ការព្រួយបារម្ភពីក្រុមគ្រួសារ*
ភ្នាក់ងារដែលពាក់ព័ន្ធ (ប្រសិនបើមានឧទាហរណ៍: CPS, សុខភាពសាធារណៈ, ល។ )
ភ្នាក់ងារ អ្នកដែលអាចទាក់ទងបាន ទូរស័ព្ទ

ប្រើសញ្ញាបូកនៅខាងស្ដាំដើម្បីបន្ថែមជួរដេកបន្ថែម។
MD MD
ទូរស័ព្ទដៃបឋមសិក្សា
អ្នកជំនាញផ្សេងទៀត
ទូរស័ព្ទអ្នកឯកទេសផ្សេងទៀត
កំណើតមន្ទីរពេទ្យ
ប្រភេទធានារ៉ាប់រង
ធានារ៉ាប់រងឬ MediCal #

Napa | ការិយាល័យស្រុក Solano

ផ្លូវអាកាសចរណ៍ 610 ។
Napa, CA 94558
ទូរស័ព្ទ (707) 256-1100
ទូរសារ (707) 256-1112
TDD (707) 257-0213

ការឆ្លើយតបសង្រ្គោះបន្ទាន់

(800) 884-1594 (ពេលល្ងាច / ចុងសប្តាហ៍)

ចាប់ផ្ដើមដំបូង Warmline

(១-៣ ខែ)

តំបន់ Napa / Solano (800) 646-3268
ស្រុកសូណាម៉ា (707) 755-5113
(707) 751-0171 (ទូរសារ)

អ្នកសម្របសម្រួលការបញ្ជូនបន្ត

(២៤ ឡើងទៅ)

(833) 264-4335 / Intake@nbrc.net

ភ្នាក់ងារអ៊ីមែល

Northbay@nbrc.net

ការិយាល័យស្រុក Sonoma

520 Mendocino Avenue
សាន់តារ៉ូសា, CA 95401
ទូរស័ព្ទ (707) 569-2000
ទូរសារ (707) 542-9727
TDD (707) 525-1239

ត្រឡប់ទៅផ្នែកខាងលើនៃទំព័រ

ឈ្មោះ	អាយុ

ភ្នាក់ងារ	អ្នកដែលអាចទាក់ទងបាន	ទូរស័ព្ទ

ការណែនាំជាអន្តរការីនិងទទួលទានដំបូង ៗ

យោងតាម

ព័ត៌មានកុមារ

ព័ត៌មានឪពុកម្តាយ

បងប្អូននិងបងប្អូនឯទៀតរស់នៅក្នុងផ្ទះ