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조기 시작 부처 간 소개 및 섭취

에 의해 참조
회사명/고객명*
먼저, 성
Agency*
귀하의 이메일*
전화 번호*
자녀의 정보
아이의 이름*
먼저, 성
성별*
- 남성
- 여성
생일*
연령*
조정 된 연령
인종*
선호하는 언어*
- 영어
- 스페인어
- 타갈로그어
학부모가 영어 사용 사례 관리자 (EIS)를 승인합니까?*
- 가능
- 아니
자녀의 SSN
삶과 함께*
- 부모님)
- 법적 보호자
- 양부모
누가 교육 권리를 가지고 있습니까?
포스터 학부모 이름*
보호자 이름*
자녀의 거주 카운티*
- 나파 또는 솔라노
- 소노마
물리적 주소*
주소 City 주 정부 우편 번호
우편 주소 (다른 경우)
주소 City 주 정부 우편 번호
연락처
대여 폰
이메일
학부모 정보
어떤 부모 정보가 있습니까?*
- 어머니
- 아버지
- 모두
이 양식을 제출하려면 최소 하나가 필요합니다.
엄마의 이름*
먼저, 성
결혼 전의 성
어머니의 생년월일
어머니의 주소가 아이의 주소와 다른가요?*
- 가능
- 아니
어머니의 주소*
주소 City 주 정부 우편 번호
어머니의 대체 전화
아버지의 이름*
먼저, 성
아버지의 생년월일
아버지의 주소가 자녀의 주소와 다른가요?*
- 가능
- 아니
아버지의 주소*
주소 City 주 정부 우편 번호
아버지의 대체 전화
집에 거주하는 형제 자매 및 기타
형제 목록 | 집에 거주하는 다른 사람들
성함 연령

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추천 정보
추천 이유 | 가족 문제*
참여한 기관 (예 : CPS, 공중 보건 등)
Agency 에게 문의 연락처

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기본 MD
기본 MD 전화
기타 전문가
기타 전문가 전화 번호
출산 병원
보험 유형
보험 또는 MediCal #

나파 | 솔라노 군청

610 Airpark Rd.
나파, 캘리포니아 94558
전화 (707) 256-1100
팩스 (707) 256-1112
TDD (707) 257-0213

비상 대응

(800) 884-1594 (저녁 / 주말)

조기 시작 웜 라인

(0 ~ 36 개월)

나파 / 솔라노 카운티 (800) 646-3268
소노마 카운티 (707) 755-5113
(707) 751-0171 (팩스)

섭취 추천 코디네이터

(3 세 이상)

(833) 264-4335 / Intake@nbrc.net

대행사 이메일

노스베이@nbrc.net

소노마 카운티 사무소

520 멘 도시 노 애비뉴
산타 로사, 캘리포니아 95401
전화 (707) 569-2000
팩스 (707) 542-9727
TDD (707) 525-1239

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