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प्रारंभिक प्रारंभ अंतरक्षेत्र रेफरल और सेवन

द्वारा उल्लिखित
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बच्चे की जानकारी
बच्चे का नाम*
प्रथम पिछली बार
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- नर
- महिला
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- अंग्रेज़ी
- स्पेनिश
- तागालोग
क्या माता-पिता अंग्रेजी बोलने वाले केस मैनेजर (EIS) को मंजूरी देते हैं?*
- हाँ
- नहीं
बच्चे का एस.एस.एन.
साथ रहता है*
- जनक (रों)
- कानूनी अभिभावक
- पालक माता - पिता
शैक्षिक अधिकार किसके पास हैं?
पालक माता-पिता के नाम*
संरक्षक नाम*
बाल काउंटी निवास*
- नपा या सोलनो
- सोनोमा
भौतिक पता*
गली का पता City राज्य ज़िप कोड
डाक पता (यदि अलग है)
गली का पता City राज्य ज़िप कोड
फ़ोन
वैकल्पिक फ़ोन
ईमेल
माता-पिता की जानकारी
आपके पास कौन से माता-पिता की जानकारी है?*
- मां
- पिता
- दोनों
इस फॉर्म को जमा करने के लिए न्यूनतम के रूप में एक या दूसरे की आवश्यकता होती है।
माता का नाम*
प्रथम पिछली बार
विवाह से पहले उपनाम
माता की जन्मतिथि
क्या माँ का पता बच्चे से अलग है?*
- हाँ
- नहीं
माता का पता*
गली का पता City राज्य ज़िप कोड
माँ का वैकल्पिक फोन
पिता का नाम*
प्रथम पिछली बार
पिता की जन्मतिथि
क्या पिता का पता बच्चे से अलग है?*
- हाँ
- नहीं
पिता का पता*
गली का पता City राज्य ज़िप कोड
पिता का वैकल्पिक फोन
घर में रहने वाले भाई-बहन और अन्य
सूची भाई बहन | अन्य लोग घर में रहते हैं
नाम आयु

अतिरिक्त पंक्तियों को जोड़ने के लिए दाईं ओर प्लस प्रतीक का उपयोग करें।
संदर्भ जानकारी
रेफरल का कारण | परिवार की चिंता*
एजेंसियां शामिल हैं (यदि कोई हो; उदाहरण के लिए: सीपीएस, सार्वजनिक स्वास्थ्य, आदि)
एजेंसी संपर्क व्यक्ति फ़ोन

अतिरिक्त पंक्तियों को जोड़ने के लिए दाईं ओर प्लस प्रतीक का उपयोग करें।
प्राथमिक एमडी
प्राथमिक एमडी फोन
अन्य विशेषज्ञ
अन्य विशेषज्ञ फोन
जन्म अस्पताल
बीमा प्रकार
बीमा या MediCal #

नपा | सोलानो काउंटी कार्यालय

610 Airpark Rd।
नापा, सीए 94558
टेलीफोन (एक्सएनएनएक्स) 707-256
फैक्स (707) 256-1112
TDD (707) 257-0213

आपात्कालीन प्रतिक्रिया

(800) 884-1594 (शाम / सप्ताहांत)

शुरुआती शुरुआत वार्मलाइन

(0-36 महीने)

नापा / सोलानो काउंटियों (800) 646-3268
सोनोमा काउंटी (707) 755-5113
(707) 751-0171 (फ़ैक्स)

सेवन रेफरल समन्वयक

(3 और ओवर)

(833) 264-4335 / Intake@nbrc.net

एजेंसी ईमेल

नॉर्थबे@nbrc.net

सोनोमा काउंटी कार्यालय

520 Mendocino एवेन्यू
सांता रोजा, सीए 95401
टेलीफोन (एक्सएनएनएक्स) 707-569
फैक्स (707) 542-9727
TDD (707) 525-1239

पृष्ठ के शीर्ष पर लौटें

नाम	आयु

एजेंसी	संपर्क व्यक्ति	फ़ोन

प्रारंभिक प्रारंभ अंतरक्षेत्र रेफरल और सेवन

द्वारा उल्लिखित

बच्चे की जानकारी

माता-पिता की जानकारी

घर में रहने वाले भाई-बहन और अन्य