Referral e assunzione di Interagency Early Start

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Informazioni per bambini
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- Uomo
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- Inglese
- Spagnolo
- tagalog
Il genitore approva il case manager in lingua inglese (EIS)?*
- Sì
- Non
SSN del bambino
Vive con*
- Parent (s)
- Guardiani legali
- Genitori adottivi
Chi ha i diritti all'educazione?
Nomi dei genitori adottivi*
Nomi dei guardiani*
Contea di residenza del bambino*
- Napa o Solano
- Sonoma
Indirizzo*
Indirizzo Città Regione / Stato Cap
Indirizzo postale (se diverso)
Indirizzo Città Regione / Stato Cap
Telefono
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E-mail
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Quali informazioni sui genitori hai?*
- Madre
- Padre
- Entrambi
Uno o l'altro è richiesto come minimo per inviare questo modulo.
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L'indirizzo della madre è diverso da quello del bambino?*
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Indirizzo della madre*
Indirizzo Città Regione / Stato Cap
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Nome del padre*
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L'indirizzo del padre è diverso da quello del bambino?*
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Fratelli e altri residenti in casa
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Motivo del deferimento | Preoccupazione familiare*
Agenzie coinvolte (se presenti, ad esempio: CPS, sanità pubblica, ecc.)
Agenzia Persona di contatto Telefono

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MD Primario
Telefono MD principale
Altro specialista
Altro telefono specializzato
Ospedale del parto
Tipo di assicurazione
Assicurazione o MediCal #

Napa | Ufficio della contea di Solano

610 Airpark Rd.
Napa, CA 94558
Telefono (707) 256-1100
Fax (707) 256-1112
TDD (707) 257-0213

Emergency Response

(800) 884-1594 (sera / fine settimana)

Warmline Start Start

(0-36 mesi)

Contee Napa / Solano (800) 646-3268
Contea di Sonoma (707) 755-5113
(707) 751-0171 (fax)

Coordinatore di rinvio all'assunzione

(3 e oltre)

(833) 264-4335 / Intake@nbrc.net

E-mail dell'agenzia

Northbay@nbrc.net

Ufficio della contea di Sonoma

520 Mendocino Avenue
Santa Rosa, CA 95401
Telefono (707) 569-2000
Fax (707) 542-9727
TDD (707) 525-1239

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