Bắt đầu và giới thiệu liên ngành sớm

Được giới thiệu bởi
Tên Của Quý Vị“*”*
Tên Họ
Cơ quan*
Email của quý vị*
Số điện thoại của quý vị*
Thông tin trẻ em
Tên con*
Tên Họ
tình dục*
- Nam
- Nữ
Ngày sinh*
Độ tuổi*
Tuổi điều chỉnh
Dân tộc*
Ngôn ngữ ưa thích*
- Tiếng Anh
- Tiếng Tây Ban Nha
- Tiếng Tagalog
Phụ huynh có chấp thuận người quản lý trường hợp nói tiếng Anh (EIS) không?*
- Có
- Không
SSN của con
Sống với*
- Cha mẹ)
- Người giám hộ hợp pháp
- Cha mẹ nuôi
Ai có quyền giáo dục?
Tên cha mẹ nuôi*
Tên người giám hộ*
Quận cư trú của trẻ em*
- Napa hoặc Solano
- Sonoma
Địa chỉ vật lý*
Địa chỉ City Tiểu bang Mã Vùng
Địa chỉ gửi thư (nếu khác)
Địa chỉ City Tiểu bang Mã Vùng
Điện thoại
Điện thoại thay thế
E-mail
Thông tin phụ huynh
Bạn có thông tin gì về cha mẹ?*
- Mẹ
- Cha
- Cả hai
Một hoặc khác được yêu cầu tối thiểu để gửi biểu mẫu này.
Tên của mẹ*
Tên Họ
Tên thời con gái
Ngày sinh của mẹ
Địa chỉ của mẹ có khác địa chỉ của đứa trẻ không?*
- Có
- Không
Địa chỉ của mẹ*
Địa chỉ City Tiểu bang Mã Vùng
Điện thoại thay thế của mẹ
Tên cha*
Tên Họ
Ngày sinh của cha
Địa chỉ của người cha khác với địa chỉ của đứa trẻ?*
- Có
- Không
Địa chỉ của Cha*
Địa chỉ City Tiểu bang Mã Vùng
Điện thoại thay thế của cha
Anh chị em và những người khác cư trú tại nhà
Danh sách anh chị em | Những người khác cư trú tại nhà
Họ tên Độ tuổi

Sử dụng biểu tượng dấu cộng ở bên phải để thêm các hàng bổ sung.
Thông tin giới thiệu
Lý do giới thiệu | Quan tâm gia đình*
Các cơ quan có liên quan (nếu có; ví dụ: CPS, Y tế công cộng, v.v.)
Cơ quan Người liên hệ Điện thoại

Sử dụng biểu tượng dấu cộng ở bên phải để thêm các hàng bổ sung.
MD chính
Điện thoại MD chính
Chuyên gia khác
Điện thoại chuyên gia khác
Bệnh viện sinh
Loại bảo hiểm
Bảo hiểm hoặc MediCal #

Napa | Văn phòng quận Solano

Công viên hàng không 610.
Napa, CA 94558
Điện thoại (707) 256-1100
Fax (707) 256-1112
TDD (707) 257-0213

Phản hồi khẩn cấp

(800) 884-1594 (buổi tối / cuối tuần)

Khởi đầu sớm

(0-36 tháng)

Các hạt Napa / Solano (800) 646-3268
Hạt Sonoma (707) 755-5113
(707) 751-0171 (Fax)

Điều phối viên giới thiệu tiếp nhận

(3 tuổi trở lên)

(833) 264-4335 / Intake@nbrc.net

Email đại lý

Northbay@nbrc.net

Văn phòng quận Sonoma

Đại lộ MendUMino
Santa Rosa, CA 95401
Điện thoại (707) 569-2000
Fax (707) 542-9727
TDD (707) 525-1239

Quay trở lại đầu trang

Họ tên	Độ tuổi

Cơ quan	Người liên hệ	Điện thoại

Bắt đầu và giới thiệu liên ngành sớm

Được giới thiệu bởi

Thông tin trẻ em

Thông tin phụ huynh

Anh chị em và những người khác cư trú tại nhà