Early Start Interagency Referral and Intake

Referido Por
Nombre*
Nombre Apellido
Agency*
Correo electrónico*
Su número de teléfono*
Información del niño
El nombre del niño*
Nombre Apellido
Sexo*
- Masculino
- Femenino
Fecha de nacimiento*
Edad*
Edad ajustada
Etnia*
Idioma preferido*
- Inglés
- Español
- Tagalo
¿Los padres aprueban el administrador de casos de habla inglesa (EIS)?*
- Sí
- No
SSN del niño
Vive con*
- Padre (s)
- Tutores legales
- Los padres de crianza
¿Quién tiene derechos educativos?
Nombres de padres de crianza temporal*
Nombres de Guardianes*
Condado de residencia del niño*
- Napa o Solano
- Sonoma
Dirección Física*
Dirección Ciudad Estado Código postal (ZIP code)
Dirección postal (si es diferente)
Dirección Ciudad Estado Código postal (ZIP code)
Teléfono
Teléfono alternativo
Correo electrónico
Información de los padres
¿Qué información de los padres tienes?*
- madre
- Padre
- Ambos
Se requiere uno u otro como mínimo para enviar este formulario.
Nombre de la madre*
Nombre Apellido
Nombre de soltera
Fecha de nacimiento de la madre
¿La dirección de la madre es diferente a la del niño?*
- Sí
- No
Dirección de la madre*
Dirección Ciudad Estado Código postal (ZIP code)
Teléfono alternativo de la madre
Nombre del Padre*
Nombre Apellido
Fecha de nacimiento del padre
¿La dirección del padre es diferente a la del niño?*
- Sí
- No
Dirección del padre*
Dirección Ciudad Estado Código postal (ZIP code)
Teléfono alternativo del padre
Hermanos y otros que residen en casa
Lista de Hermanos | Otros residentes en casa
Nombre Edad

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Información referencial
Razón de la referencia | Preocupación familiar*
Agencias involucradas (si las hay; por ejemplo: CPS, salud pública, etc.)
Agency Persona de contacto Teléfono

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MD primario
Teléfono MD primario
Otro especialista
Otro teléfono especialista
Hospital de nacimiento
Tipo de seguro
Seguro o MediCal #

Napa | Oficina del Condado de Solano

610 Airpark Rd.
Napa, CA 94558
Teléfono (707) 256-1100
Fax (707) 256-1112
TDD (707) 257-0213

Respuesta de emergencia

(800) 884-1594 (tardes / fines de semana)

Early Start Warmline

(0-36 meses)

Condados de Napa / Solano (800) 646-3268
Condado de Sonoma (707) 755-5113
(707) 751-0171 (Fax)

Coordinador de referencia de admisión

(3 y más)

(833) 264-4335 / Intake@nbrc.net

Correo electrónico de la agencia

Northbay@nbrc.net

Oficina del Condado de Sonoma

520 Avenida Mendocino
Santa Rosa, CA 95401
Teléfono (707) 569-2000
Fax (707) 542-9727
TDD (707) 525-1239

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